医院上半年医政检查整改情况

夏桥医院上半年医政检查整改情况

2019年6月18日卫生健康委医政医管科对我院医疗质量管理及医疗质量内涵进行了全面检查，存在问题如下：

一、医疗方面：

1、第二类精神药品处方门诊处方用量过多，未特殊说明，诊断与用药不一致；

2、联合使用抗菌药物无指征

3、院中设置皮肤科，超诊疗科目执业

4、门诊病历个别书写前规范，现病史简单

5、医院未开设皮肤科，皮肤科医师未见执业医师证，无护士，输液人员未知，科室外承包。

6、查阅内科在架、归档病历，

（1）归档病历的入院诊断不规范。

（2）住院5天以上均有3次谈话。

（3）没有执行病历评审制度（无评分、评级）

（4）医师考核、三基本台账较为完善。

整改措施：

1、开展精神药品处方专项培训，重新制定管理制度，超量开具精神药品处方的医师，将予以处方数五倍罚款；

2、组织全院一线科室人员开展抗菌药物使用专项培训，药房安排专人进行处方审核，做到当日处方即时审核，对不符合用药指征的处方将不予以发放药品；

3、对于医政医管科检查中发现的院中开设皮肤科问题，我院高度重视，立即整改；

4、门诊病历现病史书写简单，加大检查力度，对我院门诊病人在每周一次的检查基础上，进行不定时检查，发现不书写病历及现病史书写过简的医师，予以通报批评，并处以10元罚款；

5、加大入院病历评审力度，

(1)科内病历评审，在病人出院前，主管医生应对病历进行一次认真的自检，发现不足及时修改，上级医生对下级医生书写的病历要认真审阅，有不妥之处进行修改，科主任负责全科病历评审，平时可进行抽检，及时发现问题及时解决。对出院的病历逐份评审考核，不合格病历不许出科。 

（2）病历终末评审制，病案室每周将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置，由病历质控小组在病案室评审本周出院的病历，病历评审标准采取百分计分法，满90分以上的病历为甲级病历，80分-89分为乙级病历，79分以下为丙级病历。原则上不允许出现丙级病历，若出现将予以每份病历一百元处罚。

（3）请上级医院专家进行病历点评，并立即印制了病历评审表，做到每份病历有评分评级记录。

整改情况：

以上各项问题，均已整改到位

二、护理方面

1、药品管理不规范

2、护理安全管理不到位

整改措施：

1、我院立即对病房和门诊输液室的副肾素进行避光保存，并加强对药品管理的培训，此外我院还将每周五定为药品清查日，由护士长对科内所有药品进行彻底检查，主要检查药品是否帐物相符、药品有无失效积压，若发现药品有变质、过期、标签模糊或脱落应立即停用，报科室、药房处理，并做详细记录，发现问题及时上报、及时解决。

2、进一步规范我院瓶装医用氧的使用，加强氧气瓶的管理，确保瓶装氧气的使用安全、有效，指定专人负责气瓶安全使用和管理， 每天检查钢瓶氧气使用情况，并购置氧气推车，将氧气瓶固定在专用手推车上，防止倾倒。不定期对全院氧瓶安全性进行检查，及时查找、发现、处理存在的隐患，确保氧气的安全使用。

整改情况：

以上护理问题，均已整改到位。

三、院感方面

1、灭菌生物监测频次不符合要求

2、物品下发记录项目不全

3、供应室工作制度、应急预案过于陈旧

4、工作人员缺少培训，对消毒供应新知识不知晓

5、口腔科布局不合理，无菌物品管理不规范

整改措施：

1、要求供应室消毒人员一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求进行压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。

2、重新规范各项工作记录，并要求每天要按时填写各项工作记录。

3、院感科根据本院实际情况重新制定消毒供应感控管理各项工作制度及应急预案,督导相关制度落实到位。

4、进一步加强相关人员的知识培训，积极参加本次举办的“徐州市消毒灭菌质量控制与管理消毒员消毒灭菌知识”培训班，了解医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。

5、因医院目前受条件限制。进一步加强无菌物品的管理与使用，建立无菌物品存放区工作制度，固定清洁区与无菌物品存放区域，并有醒目标识，设专人管理，避免混放现象。

整改情况：

以上问题已进行了整改    

                              贾汪区夏桥医院

                              2019年7月23日